All’esame:

-      capo anteposto, ipercifosi dorsale, iperlordosi lombare

-      spostamento posteriore della zona dorsale rispetto alla lombare

-      non rotazioni della cintura scapolare

-      cresta iliaca sx più alta

-      sias dx più anteriore e caudale

-      sips dx più anteriore

-      piede sz valgo, dx varo

-      ginocchia iperestesie

-      al TFE, sale la sips sx e presenta una rigidità tra T4-T8 e tra L1-L5

-      al TFS, sale la sips sx ma in modo minore rispetto al TFE (primari età ileo-sacrale)

-      da supino, si presenta più caudale la sias sx

-      AI dx più lungo

-      Al test di mobilità degli iliaci, confermato dal Downing test, iliaco anteriore dx (successivamente corretto)

-      Da prono, presenta il solco dx più profondo

-      Valutazione muscolare:

-      Ileo-psoas sx più rigido ma non dolorosa alla palpazione

-      IC dx più retratto

-      Diaframma dx più rigido

-      Piriforme sx più rigido del dx

Il paziente presenta globalmente uno stato di rigidità muscolare, poca elasticità dei tessuti e una scarsa mobilità vertebrale (a tutti i livelli).

Ho iniziato il trattamento con la correzione dell’iliaco anteriore dx e con la postura “rana al suolo” (per la catena anteriore); nelle sedute successive ho lavorato sull’ileo-psoas bilateralmente, e ho svolto un lavoro di mobilizzazione vertebrale e di body adjustment.

Insegnando al ragazzo come controllare la propria postura, il miglioramento che si evidenziava alla fine di ogni seduta (minore difficoltà al mantenimento della posizione antigravitaria- appare visibilmente “più dritto” pur permanendo l’ipercifosi) si è mantenuto nel tempo.

In 5° seduta, lo porto a lavorare sulla Wii: al test del corpo risulta il baricentro leggermente spostato posteriormente; si è lavorato, in quella seduta, con delle posture di yoga e con i giochi di equilibrio (per lo spostamento del carico sui 2 AAII).

Nella seduta successiva, decido di riprovare il test del baricentro e stavolta la Wii glielo fa eseguire ad occhi chiusi: il risultato è di un baricentro più centrato della volta precedente.

Gli chiedo da quanti anni porta gli occhiali da vista: da 3 anni ma per i primi 2 anni ha indossato un paio di occhiali con gli assi sbagliati, successivamente corretti da un altro oculista.

Per curiosità, gli chiedo se si ricorda di essere stato “più dritto” prima di iniziare a portare gli occhiali e risponde di sì.

A questo punto mi domando quanto la sua postura attuale possa essere stata influenzata e/o sia attualmente influenzata dalla vista.

Inoltre, quando sa di essere osservato (come durante l’esame posturale) non presenta rotazioni né della cintura scapolare né del bacino; quando si posiziona sulla pedana Wii, e si distrae dal fatto di venire osservato, invece presenta una rotazione della cintura scapolare verso dx… (ovviamente ho prestato attenzione a che la pedana fosse esattamente di fronte allo schermo, onde evitare tali rotazioni).

Eseguo i test sugli occhi:

-      P.P.C.: con la penna arrivo alla punta del naso senza che inizi la diplopia ma noto una lentezza dell’occhio dx

-      Lontano-vicino: lentezza dell’occhio dx

-      Cover test: nulla da segnalare

-      Occhio dominante: dx.

A questo punto, coma faccio a capire se il problema deriva dagli occhi o no? O quale può essere la causa di questo suo atteggiamento posturale?

Glenda, fisioterapista

• sternale, piccolo fascio muscolare connesso con la faccia posteriore del processo xifoideo dello sterno,
• costale, digitazioni muscolari inserite sulla faccia interna delle ultime sei coste,
• lombare, che presenta posteriormente due voluminosi fasci fibrosi di diversa lunghezza, il pilastro destro, più lungo, si inserisce sulla faccia anteriore dei corpi vertebrali L2-L4 e sui dischi cartilaginei presenti tra la prima, la seconda e la terza vertebra lombari (L1-L2, L2-L3) e talvolta anche su quello presente tra la terza e la quarta (L3-L4), il pilastro sinistro si inserisce sulla faccia anteriore dei corpi vertebrali di L2 ed L3 e sul disco cartilagineo presente tra le prime due vertebre lombari (L1-L2) e a volte su quello presente tra la seconda e la terza (L2-L3).

Lateralmente ai pilastri sono presenti l’arcata dello psoas (dalla parte laterale del corpo di L2, all’apofisi trasversa di L1) che consente il passaggio del muscolo psoas, l’arcata del quadrato dei lombi (dall’apice del processo trasverso di L1, alla XII costa) attraverso la quale passa l’omonimo muscolo e l’arcata del trasverso (dall’apice della XII costa all’apice della XI costa).

Il centro frenico è formato dall’incrocio dei tendini mediani dei muscoli digastrici periferici, occupando la parte centrale del diaframma. Assume la forma di trifoglio con tre fogliole: anteriore, destra e sinistra. Il bordo anteriore è convesso in avanti, mentre il posteriore è concavo.

Le fibre tendinee hanno delle caratteristiche precise:

• benderella semicircolare superiore, obliqua, unisce la fogliola anteriore alla destra e circonda indietro l’orifizio della vena cava inferiore;
• benderella semicircolare inferiore, unisce la fogliola destra alla sinistra e circonda in fuori ed in avanti l’orifizio della vena cava inferiore.

Il diaframma prende rapporto con organi importanti.

• La faccia superiore aderisce intimamente al cuore, il cui pericardio è connesso tramite i legamenti freno-pericardici.
• A livello costale è a contatto col sacco pleurico polmonare.
• Inferiormente è in gran parte tappezzato dal peritoneo (che aderisce al centro frenico) ed è collegato al fegato, tramite il legamento falciforme e coronario e i legamenti triangolari destro (cupola destra) e sinistro (cupola sinistra), mentre lo stomaco è a lui sospeso per mezzo del legamento gastrofrenico e il duodeno ed il tenue tramite il legamento di Treitz. La milza è connessa al diaframma tramite il legamento freno-splenico, il colon (angolo sinistro) tramite il legamento freno-colico. Posteriormente si connette alle ghiandole surrenali, alle estremità superiori dei reni e al pancreas.

Il diaframma inoltre presenta orifizi:

-          Iato aortico, delimitato dall’incrocio dei fasci tendinei dei pilastri, a livello di D12-L1, attraverso il quale passano l’aorta e, dietro, il dotto toracico. Resta aperto sia durante l’inspirazione che l’espirazione.

-          Iato esofageo, localizzato a livello D9-D10, è formato da un fascio del pilastro mediale destro che si incrocia a circoscrivere il foro; il pilastro mediale sinistro interviene eccezionalmente nella formazione dello iato. Nello iato esofageo passano l’esofago ed i tronchi vagali anteriore e posteriore, che a questo livello si incrociano (il destro diventa posteriore ed il sinistro anteriore). È muscolare, aprendosi durante la espirazione e chiudendosi durante l’inspirazione.

-          Foro della vena cava, formato dall’incrocio delle benderelle, dà passaggio alla vena cava inferiore e ad un ramo del nervo frenico destro. Durante l’inspirazione resta aperto mentre il fegato subisce un aumento della pressione interna a causa dell’abbassamento del diaframma, favorendo il drenaggio epatico tramite le vene epatiche superiori e dinamicizzando il flusso venoso verso l’atrio di destra.

-          Tra i pilastri primari e secondari e nelle scissure intermuscolari passano: la catena simpatica laterovertebrale (ortosimpatico), i nervi grande (D6-D9) e piccolo (D9-D12) splancnico e la radice interna della vena azigos; attraverso la  fogliola sinistra passa il nervo frenico di sinistra.
Il diaframma è un muscolo involontario, innervato dai nervi frenici destro e sinistro (ramo più lungo e importante del plesso brachiale che origina a livello della IV vertebra cervicale, C3-C5), ma la sua attività è anche modificabile volontariamente.

I nervi frenici hanno anche un ruolo nella innervazione sensitiva propriocettiva: pleura costale e pericardio, ghiandola surrenale, vena cava inferiore, peritoneo diaframmatico, capsula di Petrequin e colonne di Glisson del fegato.

Le principali alterazioni riscontrabili a carico del diaframma sono costituite dalla paralisi (per lesione del nervo frenico, in corso di gravi malattie neurologiche o polmonari), dall’ernia diaframmatica, dalla relaxatio, con conseguente immobilità durante gli atti respiratori.

Il movimento del diaframma è un compromesso tra la sua discesa, l’appoggio viscerale, e la tensione dell’asse aponeurotico superiore. Si possono trovare gruppi di fibre dei muscoli digastrici contratte, a livello di una o di entrambe le cupole o a livello dei pilastri.

DISFUNZIONE DI INSPIRAZIONE BASSA

Il diaframma è contratto, mantenendo una posizione relativamente bassa, limitando l’escursione espiratoria. Le costole basse saranno aperte anche durante l’espirazione.

Può essere causata da una ptosi viscerale, da una trazione fasciale verso il basso (trauma, cicatrice, da ipotonia degli addominali o perineale, da esiti di gravidanza e parto, da igiene alimentare, da problemi psico-emozionali.   

DISFUNZIONE DI INSPIRAZIONE ALTA

Il diaframma è contratto, mantenendo una posizione relativamente alta, limitando l’escursione inspiratoria. Le costole basse saranno chiuse durante l’inspirazione.

Può essere causata da tensione anomala delle fasce sovra diaframmatiche su base disfunzionale osteopatica, traumatica o patologica; da una iperpressione addominale (ernia iatale, ulcera gastrica, gravidanza, ipertonia degli addominali negli sportivi); problemi psico-emozionali.

DOLORI DIRETTI

• Dolore lombare alto
• Dolore dorsale basso
• Dolore costale basso o xifoideo

DOLORI RIFERITI o RIFLESSI

Dolori cervicali o toracici alti:

-          Interessamento delle catene fasciali profonda, media e superficiale (vertebropleurici, costo pleurici e trasverso pleurici; vertebropericardici e sterno pericardici superiore ed inferiore)

-          Interessamento neurologico del nervo frenico che innerva il peritoneo epatovescicolare; anastomosi del frenico col vago ed il succlavio

-          Disfunzioni a livello dello stretto toracico superiore di origine viscerale possono dare sintomatologie cervicobrachialgiche.

Lombalgie di tipo meccanico (inserzione dei pilastri) o emodinamico (decorso della vena cava inferiore (diaframma) e vena lombare ascendente (psoas)

Edemi, gonfiori, parestesie: ruolo fondamentale nella circolazione di ritorno attraverso l’azione di pressione-decompressione esercitata a livello toracico ed addominale. Fenomeni di stasi a livello addominale, del bacino e degli arti inferiori con presenza di edemi e parestesie agli arti inferiori e turbe emodinamiche a livello del piccolo bacino.

Cefalee su base fasciale per l’inserzione del piano fasciale profondo dal diaframma al tubercolo faringeo dell’occipite.

Segni pseudo plomonari (tosse) e cardiaci (tachi e bradicardia).

a cura di Giovanni Moccia

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